+48 33 854 27 11

kom. 509 966 486

+48 33 854 29 92

info@klinika.orw-muflon.com.pl

Ankieta dotycząca wywiadu bólowego

1

Od kiedy ma Pan(i) dolegliwości bólowe ?

2

Jak nasilony ból Panu(i) towarzyszy ?

Proszę określić nasilenie bólu w skali 0-10

0

10

Brak bólu

Najmocniejszy ból

Obecna wartość: 1

3

Gdzie ma Pan(i) zlokalizowane dolegliwości bólowe ?

4

Jakie było dotychczasowe leczenie ?

5

Czy jest Pan(i) w posiadaniu dokumentacji medycznej związanej z dolegliwościami bólowymi ?

6

Czy jest Pan(i) leczona z powodu innych chorób ?

7

Skala oceny samopoczucia WHO-5

Proszę zaznaczyć w każdym rzędzie najbadziej prawdziwą odpowiedź. Dotyczy ostatnich 2 tygodni

0

5

Nigdy

Cały czas

Czułam(łem) się wesoła(y) i w dobrym nastroju
Czułam(łem) się spokojna(y) i odprężona(y)
Czułam(łem) się aktywna(y) i energiczna(y)
Budziłam(łem) się z uczuciem świeżości i wypoczęta(y)
Moje życie codziennie wypełnione było interesującymi mnie sprawami
8

Formularz rejestracyjny